１.日常生活の"酸"から歯を守る

日常生活の"酸"から歯を守る

酸蝕症から歯を守る

聖蹟サピアタワークリニック東京再生医療センター副院長
(元東京医科歯科大学歯学部臨床教授)　安田登

1.第三の歯科疾患とは、何か?

この数年、Tooth wear (トゥース・ウェアー)がう蝕、歯周病に次ぐ第三の歯科疾患と言われて、注目されるようになっています。Tooth wearとは、咬耗，摩耗あるいは酸蝕によって歯の表面の正常な構造が失われた状態を言います。このうち、「酸による歯質の欠損」ただし「細菌が関与しない酸」によるものが酸蝕症です。

酸蝕症は、古くて新しい病気です。古くは職業関連の疾患でした。精錬所， メッキ工場など塩酸、硝酸、酢酸など酸を扱う工場の職業病として知られていました。変わったところでは、ソムリエや寿司職人にも酸蝕症があります。ソムリエは、ワインを口に含んでテイスティングをしますが、ワインは酸性飲料ですから酸蝕症のリスクにさらされるのです。水泳選手は、プールの水が消毒用の次亜塩素酸を含みますので、日に何時間もプールで泳ぐような選手にとっては深刻な問題になります。

かつて高齢者の歯が磨り減っていることは当たり前のことでした。酸蝕症も特殊な職業性の疾患でした。しかし高齢化が進み、年をとっても美しく健康でいたいという願望の高まりに対して、私たち専門家は発想の転換を迫られています。

「古くて新しい」の新しいほうは、飲食物由来、とくに清涼飲料やアルコール飲料の酸によってもたらされている問題です。酸蝕症の可能性の高い飲食物は、柑橘類、酸性飲料、サラダドレッシング、酢漬けの食品、りんご酒そしてワインです。ワインは、pH2.8 〜 3.8で、じつはとても酸性度の強い飲料です。「ワインは糖と酸のバランスにおいしさの秘訣があります。おいしいワインは酸がピリッと感じるのです」。この他、知らずに口にしているものでは、酸性の内服薬(例・アスコルビン酸;ビタミンC)なども注意が必要です。

酸蝕症には、このような酸性飲食物による外因性のものと内因性のものがあります。外因性酸蝕症は、文字通り身体の外部からもたらされる酸によって生じ、内因性酸蝕症は身体の内部の酸によって生じるものです。

■pH (ペーハー)とエナメル質の脱灰
エナメル質は、pH5.5よりpHが低くなると溶け始め、高ければ守られます。エナメル質の脱灰は、酸との中和反応ですが、それは必ずしもpHだけによって決まるものではありません。

口腔内に唾液の中に溶け込んだ乳酸のHイオンがあれば、ハイドロキシアパタイトが中和反応を起こしてエナメル質は脱灰してしまいます。象牙質表面の処理に用いるEDTAはpH8にもなっていますが脱灰に使われます。同様に、口腔内のpHが5.5以上になったとしてもエナメル質は脱灰するというわけです。

■外因性の酸蝕症
図1は、アルコール飲料のpH値を示すものですが、赤ワインはpH3.8、ビールがpH4.3で、アルコールも歯には良くないのです。寝酒は歯には良くないことを是非、患者さんに伝える必要があります。

酸蝕症の疫学調査はあまり多くありません。しかし、子供の酸蝕症が増加していることは明らかです。そして、多くの子供の酸蝕症では、口蓋側に顕著に酸蝕が表れていますので、飲料の影響が無視できません。とくにコーラなど清涼飲料が問題でしょう。日本でも清涼飲料の消費量が増加していますので、子供の酸蝕症の増加が懸念されます。

■内因性の酸蝕症
内因性の酸蝕症の原因には、反復性嘔吐、胃酸の逆流、食物の反芻癖などがあります。反復性嘔吐は、拒食症など摂食障害がポピュラーですが、消化器疾患(消化器潰瘍、食道裂孔ヘルニアなど)、薬の副作用(抗腫瘍剤、鉄製剤、強心剤など)、慢性アルコール中毒や妊娠時のつわりなど、幅広い原因があります。

胃酸の逆流は、胃食道逆流症や十二指腸潰瘍によって起こります。胃酸のpHは1.0〜2.0ですから、逆流症によって簡単に酸蝕が起こります。食道裂孔ヘルニアで食道裂孔がゆるんで逆流が増加します。俗に、ピロリ菌を除菌すると逆流症が増えると言われるようですが、これは除菌によって胃酸の分泌が正常になるために、食道裂孔ヘルニアをもっているような人の場合に逆流症が増えるもののようです。胃が元気になって、胃酸の逆流が増えるのですね。

2.Tooth wearと酸蝕症の診断

Tooth wearに関する問診では、次のことに注意します。

健康状態，患者の認識，進行状況に関する記録，
過去の歯科治療の記録，過去および現在の食生活パターン，
パラファンクショナルな活動，その他の口腔習癖

Tooth wearの診断におけるAbrahamsenの診断アルゴリズムは、とてもシンプルですが有用です。実例をあげて、ご紹介します。
Abrahamsenの診断アルゴリズムでは、歯質の失われている部位と形態に注目します。まず、「臼歯部より前歯部の酸蝕が顕著で、上下顎のすり減り面が一致」していればブラキシズムを疑います(図2a)。同じように[前歯部の歯質欠損が顕著で、上顎前歯部口蓋側に歯肉から移行的な歯質欠損がある」場合は、胃酸の逆流による酸蝕の疑いが濃厚です(図2b)。

反対に、「前歯部より臼歯部の歯質欠損が顕著で、臼歯部の咬合面にカップ状またはクレーター状の欠損がある」場合は、外因性の酸蝕症を疑います。カップ状またはクレーター状の欠損が、下顎第一大臼歯に顕著であれば炭酸飲料の摂取が濃厚です(図2c)。炭酸飲料は、頻繁な摂取のほか、口の中に炭酸飲料を溜めて長時間飲み込まない摂取習慣(soda/coke swishing)がとくに悪影響を及ぼします。このような歯質欠損が、上下顎の臼歯部咬合面に見つかれば柑橘類を皮ごと臼磨するような習慣(fruits milling)が疑われます(図2d)。

歯の唇側表面(とくに下顎犬歯と小臼歯)にサンドブラストしたような細かい歯質の消失が見られる場合は、歯磨き剤の誤用を疑うべきでしょう。その他、高齢者の口腔内では、咬耗に酸蝕が加わったものや、摩耗と咬耗に酸蝕が加わったものなど原因が混合したものが多く認められます(図2e，ｆ）。

3.酸蝕症の予防と対策

酸蝕症に侵された歯は耐酸性が低くなり、放置すると歯髄炎を生じることがあります。そこで、酸蝕症を認めた場合には、まず患者さんに予防を働きかけるべきですが、予防には�@原因の除去と�A歯質の強化の二つがあります。

■原因の除去
原因の除去とは、外因性酸蝕症の場合には、摂取する酸のコントロールです。すなわち、酸性食品を制限し、摂取の方法を改めます。内因性の酸蝕症では内科的疾患の治療を勧めます。歯質の強化は、フッ化物を応用してエナメル質の耐酸性を高め、唾液分泌を活発にして再石灰化を促します。

■歯質の強化
歯質の耐酸性を高めるためには、フッ化物の応用に勝る方法はありません。フッ化物によって、再石灰化と同時にエナメル質を構成するハイドロキシアパタイトがフルオロアパタイトに置き換わり、高い耐酸性を獲得します。さらに食物をしっかりと噛める状態に歯列を回復し、十分に噛む習慣をつければ、唾液分泌は活発になります。唾液による中和作用とともに、清掃後に唾液由来のぺリクルが歯の表面に被膜をつくれば、酸による侵食は進みません。

ここで、酸蝕症に対する予防効果の高い歯磨剤についてご紹介しておきます。酸蝕症は、まず知覚過敏によって自覚され、治療対象となることが多いでしょう。そこで知覚過敏を防ぐと同時に歯質の耐酸性を高めて、歯質を強化することができれば、酸蝕症の効果的な予防となり同時に知覚過敏への対処法になります。

シュミテクトPROエナメル(グラクソ・スミスクライン社、医薬部外品)は、薬用成分として硝酸カリウムとフッ素を含んでいます。
硝酸カリウムのイオンバリア効果で知覚過敏を防ぎ、フッ素イオンがエナメル質の再石灰化を促進します。C.S.Newbyの研究(JClin Dent，2006)によると、PROエナメル(F;1100ppm)はエナメル質へのフッ素の取り込みが、他のう蝕予防効果をうたった市販歯磨剤の倍に及んだとのことです。

シュミテクトPROエナメルの特徴
フッ化ナトリウム　酸により軟化した歯質も強化(硬さの回復)※
低研磨　酸により軟化したエナメル質表層のダメージを防ぐ
硝酸カリウム　知覚過敏で、歯がしみるのを防ぐ
pH7.1 (中性)
※Hara AT. et al. Comparative evaluation of fluoridated toothpastes using an in situ erosion
remineralization model.Poster presemnted at ORCA，LO-Skolen，Helingsor，Denmark，july4-7 2007.

4.酸蝕症への対応

酸蝕症は、象牙質知覚過敏症を招き、歯質の欠損そして歯髄炎を引き起こします。

象牙質知覚過敏症とは、象牙細管が外部に開口し、細管内の象牙質液が冷気、冷水あるいは摩擦刺激によって移動して歯髄神経を刺激し、痛みになるといわれています。そこで、、象牙質知覚過敏症の永久的な対処法として考えられるのは、開口した細管を塞いでしまうことです。接着性高分子のコート材で開口部を塞ぐ方法が効果的です。コート材で処理した断面を電子顕微鏡で観察すると、象牙細管内にコート材が流れ込んで固まり、ワインの栓のようになっています。

では、酸蝕症が進んで、実質欠損になってしまったらどうすればいいでしょうか。この場合は、接着性レジンを用います。ボンデイング剤を塗布しただけで、知覚過敏には効果がありますが、歯質の実質欠損が大きければ、修復が必要になります。その場合は、コンポジットレジンでもよいでしょう。

つい先日も、歯が凍みると訴えて来院された患者さんが、重度の酸蝕症でした。この方は、健康のために毎日黒酢を飲んで、いらっしゃいました。食酢には酢酸のほかクエン酸、リンゴ酸、コハク酸等が含まれています。クエン酸はエナメル質のエッチング剤ですから、エナメル質が酸蝕するのは当然です。原因が分かれば、対処法は明確になります。酸蝕症の原因と対処法をご理解いただくことは、患者さんの大きな信頼につながるでしょう。

酸蝕症から歯を守る・・・まとめ
見逃してきた歯質の欠損が、第三の歯科疾患
蔓延する非う蝕性の「酸による歯質の欠損」--酸蝕症に注目
清涼飲料を長時間口の中に溜めるsoda swishing、
柑橘類を皮ごと噛みつぶすfruits millingを見抜くポイン卜
口腔内から推測することができますか?咬・摩耗と内因性と外因性の酸蝕症
酸蝕症の予防は、原因の除去と歯質強化の両面から
象牙質知覚過敏の予防と治療は、患者さんの大きな信頼につながる

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�@クリニックケア （毎年一回、１２か月ごとに行うのが効果的）アニュアリーケア フッ素イオントリートメント “プロフェッショナル　フッ素ケア”という考え方。 イオン導入法では塗布法やフッ素歯磨き剤より効果的に フッ素を取り込むことができます。 歯科医院専用のう触予防法ですので、患者さんが歯科医院へ定期的に行く意義を感じ、継続的な定期健診へと繋がります。 専用機器を用いるイオン導入法だからこそできる方法です。 歯のかみ合わせの溝は細く、深く、形も複雑なので、歯ブラシの毛先が奥まで届きにくく、十分な掃除ができません。又、歯と歯の間のコンタクトもフロスを通しても、自分で完璧にきれいに出来る人は中々いません。 フッ素は世界的に安全性、有効性が十分確立されており、虫歯の予防効果があります。 特に、生えたての新しい歯は既に生えてから、何年もたった古い歯に比べて予防効果は高いので、永久歯が生え始めのお子様のフッ素イオン導入や洗口をお薦めします。 又、子供だけでなく、歯周病で歯肉の退縮した方や知覚過敏や口腔乾燥症で虫歯になるリスクの高い方、高齢者にも予防と、現状維持の為に効果があります。 自分の力でブラッシング、フロス等お手入れは完璧に出来ると自信を持って言える方は中々いないと思います。その様な方にフッ素は1年に数回歯科医院でイオン導入するか、ホームケアのフッ素製剤を補助に使われると、より、望ましいオーラルケアが実現すると思われます。 予防メインテナンスに必要不可欠な”内側からのケア”とは？ 「口と体の健康ってすごくつながっているんですね。この歯医者さんではそのことを教えてくれて、新しいケアの方法をアドバイスしてくれました。おかげで、歯ぐきの状態が全然ちがいます。”歯は命”って思っているから、ずっとここでお世話になりたいです」 フッ素イオンで、歯を強く美しく。 う蝕予防、根管治療に活躍するフッ素イオン導入 ■フッ素イオントリートメント法の仕組み ■う触予防　 フッ素を歯質に取り込んで、フルオロアパタイトの形成！ フッ素は歯質に取り込まれると、耐酸性のあるフッ化リン酸カルシウム（フルオロアパタイト）を形成します。 フッ素イオン装置を使用してフッ素をイオン化させることにより、通常歯牙には取り込まれにくいフッ素を、効果的に導入することができます。 ■根管予防 フッ素の細菌繁殖抑制作用で、さまざまな根管治療に応用！ 治療例 　感染根管治療、抜髄後の処理、難治性根管治療、閉鎖根管治療、難治性根尖病巣など フッ素には細菌繁殖抑制効果があります。イオン化されたフッ素が根管の細部まで行き渡ることにより、通常の薬液では届きにくい箇所の消毒を行います。 また炎症をおこした組織に対する、収斂・消炎作用があります。 ムシ歯予防には毎日の歯みがきは必須！！ さらに歯を強く（再石灰化）するためには 「フッ素」イオンがキーポイントになります！   理　由

■はじめよう！フッ化物洗口 フッ化物ってなあに？ 私たちをとりまく自然環境のなかに広く分布している元素です。地中や水、毎日口にする食べ物の中にも含まれています。 フッ化物は歯の質を強くする効果があるので、世界各国でむし歯予防に用いられています。 フッ化物によるむし歯予防法 むし歯はどうしてできるの？ むし歯は、「歯質・糖分・細菌」の3つの要因がそろった時にできると言われています。 口の中にはたくさんの細菌が住んでいて、食べかすなどの糖分を栄養にして歯の表面に歯垢を作ります。歯垢の中で細菌は糖を酸に変え、その酸によって歯の表面は弱くなり、むし歯になります。 バランスが取れている健康な状態 脱灰が進むとむし歯に！ 口の中では、歯が溶け出す脱灰と溶けた歯が再び元の状態に戻っていく再石灰化が、日常的に繰り返し起こっています。 脱灰と再石灰化のバランスがとれているときは、健康な状態です。バランスが崩れて脱灰が進むと、むし歯になります。 フッ化物はどうして歯にいいの？ フッ化物には歯を強くしたり、むし歯菌を抑える作用があります。 むし歯になりかけた歯を修復します 歯から溶け出してしまった「リン」や「カルシウム」が再び歯に戻ろうとする作用(再石灰化)を手助けします。 歯質を強くします フッ化物が歯に取り入れられると、エナメル質が強化され、酸に溶けにくい丈夫な歯になります。 むし歯菌のはたらきを抑えます むし歯の原因薗のひとつ、ミュータンス菌のはたらきを 抑えます。 洗口液の使い方は？ 洗口は1日1回、食後または就寝前に行ってください。1回の量は口の大きさに合わせて5〜10mLでご使用ください。 使用方法 洗口液の使い方 洗口液はいつ使うのが効果的？ 食後または就寝前が効果的です。まずはグラフをご覧ください。 フッ化物は口腔内にどのくらい残っているの？ ●ロ腔内に残っているフッ化物濃度(ppm) ●ロ腔内に残っているフッ化物濃度(ppm) 就寝直前に「歯みがきのみ」をした場合と「歯みがき+フッ化物洗口」をした場合の、 翌朝起床時の口腔内フッ化物濃度 ※歯みがきはフッ化物配合の歯みがきペーストを使用しています。（ルシェロ歯みがきペースト使用900ppm） ※（株）ジーシー研究所データ フッ化物洗口の実施状況と効果は？ 集団のフッ化物洗口は年々増えてきています。 また、4〜5歳から中学生までのフッ化物洗口により、45〜80％のう蝕予防効果が見られました。 集団フッ化物洗口の実施状況の推移 フッ化物洗口によるう蝕予防の効果（集団洗口） DMFTってなあに？ むし歯の成績表です。むし歯で穴の空いた歯を「D」、抜いた歯を「M」、治療で詰めた歯を「F」とした一人当たり平均の合計を示したものです。むし歯を本数で数えたもので、数字が大きいほどむし歯が多いことになります。 「フッ化物洗口法によるう蝕予防効果の成人期における追跡調査」 葭原明弘ほか、口腔衛生学会誌54：314,2004 フッ化物洗口に関するQ&A Q.何歳から使用できますか? A.特に4歳から14歳までの時期に実施することが、むし歯予防対策として最も大きな効果をもたらすことが示されています。また、成人のむし歯予防にも効果があることが示されています。 Q.フッ化物洗口の禁忌はありますか? A.ありません ※パラベンが含まれておりますので、パラベンに対してアレルギーを持つ方は使用しないでください。 Q.いつ使用するのが効果的ですか? A.洗口は歯みがきの後に行うのが望ましく、特に夜寝る前の洗口が、口腔内にフッ化物を長く留めることができるので効果的です。 Q.洗口液を誤って飲み込んだ場合、どうしたら良いのでしょうか? A.フッ化物洗口液は、たとえ誤って全量(1回使用量7〜10mL)飲み込んだ場合でも安全です。もし誤って飲み込み、嘔吐、腹痛、下痢などの症状が出た場合は、牛乳やカルシウム剤を応急的に飲ませ、医師の診療を受けてください。 topへ戻る ■フッ化ナトリウム洗口液0.1％「ジーシー」 小児から高齢者まで1日1回30秒のフッ化物洗口でう蝕予防の習慣化。 フッ素濃度450ppm※洗口液 毎日のう蝕予防の習慣化に適したフッ素濃度450ppm（※原液） ※未就学児には、2倍希釈をして225ppmの使用をおすすめします。 う蝕の予防 フッ化ナトリウム洗口液0.1％「ジーシー」の効能・効果は、「う蝕の予防」です。 症状 目的 フッ化ナトリウム 洗口液0.1％「ジーシー」 健康な歯肉 う蝕予防 ◎ 歯周病予防   歯肉炎 進行抑制・改善   辺縁性 歯周炎 軽度 進行抑制   中等度   重度   歯肉退縮 進行抑制・歯根面外傷予防   外科処置後 患部周辺の清掃   歯周病治療後の メインテナンス 歯周病予防   根面う蝕予防 ◎ 永久歯萌出 途中の歯肉 う蝕予防 ◎ 歯肉炎   年齢に合わせて処方 付属の計量カップを使って子ども用/大人用など年齢や口腔内の状態にあわせてご使用できます。 さっぱりした青りんごのフレーバー 苦みがなく、後味が良いので、患者さんに毎日お使いいただけるフレーバーです。 室温保存が可能 室温で保存できるので、歯ブラシや歯磨剤などと一緒に保管でき、毎日のう蝕予防に最適です。 子どもから大人まで親しめるボトルデザイン 歯の形を表現したかわいらしく、シンプルなボトル形状。どなたでも親しみを持てるデザインになっています。 幼児から青年期にかけてのう蝕予防 12歳児のDMF歯数は、1981年をピークに年々減少していますが、20歳以上のDMF歯数は依然高い値を示し、う蝕が大きく影響していることが分かります。 フッ化物洗口は、幼児の萌出したての脆弱永久歯や、ブラッシングが隅々まで十分に出来ず青年期から増えはじめる隣接面のう蝕などの予防に有効な手段のひとつです。 厚生労働省：歯科疾患実態調査改編 根面う蝕予防にフッ化物洗口 65歳以上の方の残存歯は、この30年の間に2倍以上となり、残存歯における根面う蝕のリスクは大きく増加しています。 このように象牙質が口腔内に露出してしまう場合などには、手軽に根面う蝕予防が行えるフッ化物洗口が有効な手段のひとつになります。 厚生労働省：歯科疾患実態調査改編 ※ご使用に際しては、必ず製品の添付文書、使用説明書をお読みください。 使用方法 洗口方法 洗口は1日1回食後又は就寝前に行う。 （1）洗口前に、歯を磨くか水で口をすすぐ。 （2）準備した洗口液を口に含み、約30秒間洗口液が歯面に行き渡るようにブクブクうがいをする。 ・誤って飲み込まないように、うつむき加減でブクブクうがいをする。 ・洗口液は、一度で口に含むように指導する。含みきれずに計量カップに残った液は捨てる（先に口に含んだ洗口液を誤って飲み込まないため）。 （3）洗口後は、口腔内の液を十分に吐き出す。吐き出し後は口を水ですすがず、１〜2回たまった唾液を吐き出す。 ■組成 有効成分（1mL中）フッ化ナトリウム・・・1.0�r 添加物　リン酸、プロピレングリコール、サッカリンナトリウム水和物、l-メントール 、セチルピリジニウム塩化物水和物、パラオキシ安息香酸エチル、パラオキシ安息香酸プロピル、香料 ■薬効薬理 本剤のような低濃度のフッ化物イオンは、歯のエナメル質の構成成分であるハイドロキシアパタイトに作用してフルオロアパタイトを形成し、酸に対する溶解度を低下させることに加えて、歯の表面や結晶周囲に吸着して被覆し、酸が歯質を侵襲するのを防いだり(脱灰抑制)、脱灰で歯質から失われたカルシウムイオンやリン酸イオンの回復を促進すること(再石灰化促進)で齲蝕を予防する 1)。 ■製剤の性状 本品は無色透明の液で、わずかに芳香があり、味はわずかに甘い。 ■有効成分に関する理化学的知見 一般名：フッ化ナトリウム、科学名：Sodium Fluoride、分子式：NaF、分子量：41.99、 性状：白色の結晶性の粉末で、においはない。水にやや溶けやすい。 主要文献 1)フッ化物応用の科学、一般社団法人　日本口腔衛生学会　 フッ化物応用委員会編、p22-29、口腔保健協会(2010年)

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エナメルトリートメントケアでツルツルで健康な歯を！
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ナノ粒子薬用ハイドロキシアパタイトが、エナメル質の一部として結晶化され、エナメル質表面が平滑になります。 左：酸で傷んだエナメル質断面図 右：ナノ粒子薬用ハイドロキシアパタイトを作用させたエナメル質断面図 （ともに、SPM像　Rawプロファイル） ●プラーク、細菌、ステインが付着しにくい ●自然なツヤとツルツルの舌感でトリートメント効果を実感 エナメル小柱の奥まで入り込んだナノ粒子薬用ハイドロキシアパタイトは、自らの構成成分である、リン酸カルシウムをイオン化して放出し、再石灰化を促します。 ●ホワイトスポットをより早く修復 ●色素の浸透を抑制 ●知覚過敏の緩和   薬用ハイドロキシアパタイトは、細菌に付着する性質があります。ナノ粒子にすることで、粒子の吸着面積が増え、高い吸着除去効果が発揮されるようになりました。 ● ブラシが届きにくいリスク部位のプラークが除去しやすい →ミュータンス菌にからみつく ナノ粒子薬用ハイドロキシアパタイト

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