日本の保険医療費はもっとはやくに予防医療へのシフトをすすめなければならない、自己管理できる、若い時からの自己投資による健康管理を保険で行い。疾病になったら、保険医療でカバーされないという状況を作り、危機感をもっと、国民に植え付けていかなければ、医療費は増えるばかりで、減らない。疾病をカバーする保険医療は低所得層や、ハンディのある人たちだけに使い、健全者には、予防管理だけを保険でカバーしたほうが、疾病は減るだろう。

厚生労働省は１０日、２０１２年度に病気やけがの治療で全国の医療機関に支払われた医療費が概算で３８兆４千億円に上り、１０年連続で過去最高を更新したと発表した。前年度比６千億円増え、伸び率は１・７％。１人当たりの医療費は初めて３０万円を突破した。

　厚労省は、高齢者の増加や、高度医療の普及で治療費がかさんだのが要因と分析している。医療費抑制を図るため、価格の安い後発薬の使用促進や保健事業を通じた生活習慣病の予防などを進めてきたが、膨張に歯止めはかかっていない。

　１人当たり医療費は前年度比１・９％増の３０万１千円。年代別にみると７０歳未満は２千円増の１８万１千円で、７０歳以上は千円減の８０万４千円だった。１日当たりの医療費は２・６％増えて１万４８００円だが、延べ患者数は０・９％減った。

　東日本大震災で被害が大きかった３県の医療費伸び率のうち、宮城は４・３％と全都道府県中でも最高だった。厚労省は医療施設の再建が進み、入院が増えた可能性があるとみている。福島は２・６％で、岩手は１・７％だった。このほか、伸び率が２％超だったのは栃木、埼玉、千葉、東京、神奈川、愛知、沖縄の７都県だった。

　医療費を診療種類別にみると、外来と調剤の合計が２０兆円で全体の５２・１％を占めた。入院は１５兆６千億円（全体の４０・６％）、歯科は２兆７千億円（同７・０％）。

　１２年度の後発薬の割合は、数量ベースで前年度比５・２ポイント増の２８・７％にとどまった。

　概算医療費は、医療費の動向を迅速に把握するために集計。労災分などを含まず、医療費全体を示す国民医療費の９８％程度をカバーしている。

※概算医療費と国民医療費

　医科、歯科、調剤にかかる医療費の速報値が概算医療費。社会保険診療報酬支払基金と、国民健康保険団体連合会が審査したレセプト（診療報酬明細書）を基に集計するため、労災保険や全額自費によるものなどは含まれていない。一方、国民が１年間に使った医療費の総額を示すのが国民医療費。概算医療費は国民医療費の９８％程度で、約１年早く公表される。

高額療養費制度　高所得層の負担増案を提示

　厚生労働省は９日、医療費の自己負担額に上限を設けている高額療養費制度について、７０歳未満の高所得層（会社員の夫と妻、子ども１人のモデル世帯で年収約７９０万円以上）の負担上限額（月額約１５万円）を引き上げるなどの見直し案を厚労相の諮問機関、社会保障審議会医療保険部会に示した。７９０万円以上では収入ごとにさらに細分化し、いずれの区分でも負担を増やす。

　中医協総会が9月4日、厚労省内で開催され、本年9月末日までに延長されていた東日本大震災に伴う診療報酬等の特例措置に関し、福島県の保険医療機関については、届出の上、平成26年3月末日まで半年間、延長することを決めた。

　期間延長は、特例措置の利用機関は減少しているものの、被災3県を中心に未だ利用されている状況にあることに鑑みた措置。岩手、宮城両県を含めたその他の都道府県では、現に利用しており、本年10月1日時点で利用している特例措置のみ、届出の上、平成26年3月末日まで継続できる。また、岩手、宮城両県においては、被災者や被災医療機関等の状況に変化があり、必要性が生じた場合は、その際に対応を検討する。
　歯科に係る特例措置である全半壊等を受けての仮設歯科診療所での保険診療は、岩手県の5医療機関が行っていた。

「Aging in place」と「高齢者3原則」

　地域から比較的人口の多い都市で仕事をするようになって、「呼び寄せ症候群」という言葉を勝手に使うようになりました。

これは「田舎に住む高齢の方が、様々な事情で息子さんや娘さんの住む都市部に呼び出されて住むようになって、弱ったり、認知症が進んだりする状態」を言います。

もちろん息子さん、娘さん達は、年老いた親を気遣い、自分の近くに置きたいという思いですし、呼ばれる親にしても身内と住む事は安心もあるでしょうし、お孫さんの顔も見られるようになるといった事もあるのだと思います。

しかし多くの場合、高齢者の方は今までの生活、友人、地域や物語から分断されてしまい、住みなれない都会に身を置く事になります。友人も居なければ、知らない大きな町では何処に行くのも大変です。人によっては「危ないから」と言われ、家人が帰るまでマンションやアパートで何もしないで過ごしたりしますし、病気があったり、介護が必要だと施設や病院に入る事になります。

実は最近　北海道でも比較的大きな町の高齢者の施設に講演で行ってきました。そこの入居者は100人以上いるのですが、自ら希望して入った方は1人だけという話を聞きました。核家族化が進む日本ではこの様なケースは本当に多いのではないでしょうか？
地域で生まれ育ち、歳を重ねてきた人がある日突然知らない都会に来て孤独に過ごすというのは、ある意味とても悲しい事です。

最近、東京家政大学の松岡先生（別名　デンマークおばさん）が岩見沢に来て講演して下さいました。そこで「Aging in place」という言葉を聞きました。これが最近の高齢者のケアにおける世界の潮流だという話です。言葉の意味は「生まれ育った地域で年を取り、生活し、そして死んでいく」といった意味合いだと思います。その為にオランダやデンマークでは大規模な高齢者施設を止めて、住居とケアを分離して、出来る限り高齢者が自分で生活できるような環境を作り見守っていくという方法を取っているそうです。

その講演では高齢者三原則という言葉も教えていただきました。「自己決定の尊重」「自己資源の活用」「継続性の維持」 なのだそうです。当たり前の様ですが今の日本ではなかなか難しくなっているのが現状です。

何故日本ではこの様な事が出来ないのか？と考え色々本を読んで調べてみますと、日本とオランダやデンマークとの大きな違いがあります。

一番は死生観なのだと思います。

オランダやデンマークでは寿命を受け入れ、延命等は殆どしないという一般市民の考え方がこれを可能にしているようです。

一方で日本は世界一の長寿と世界一の医療、世界有数の経済力を享受しています。

これはとても幸運なことですが、いつしかその事が当たり前となってしまい、「死」を受け入れないで専門家に任せるといった社会になっているのではないでしょうか？人の死亡率は100％なのですが、自分の身内には起こらなくて、病院へ行けば何とかなるといった発想になってしまう様に思えます。

良い悪いではなく選択の問題なのかもしれませんが、このために多大な負担をして、結果に満足していない事は確かです。

この様な事で悩んでいて、私は10年以上前にある学会で大先輩の地域で働く医師の発表を思い出しました。その先生はいつも関わる患者さんの「満足度」と「尊厳」のバランスを視点に、自分がかかわった方の自分なりの評価をしておられました。「満足度」というのはあくまでご本人が希望通りにできるという事で、「尊厳」というのはご本人の世間体ばかりではなく、家族の立場も考えたものとしておられました。

例えば　認知症のある一人暮らしの高齢者が　汚い環境で酷い生活をしていたとしても、本人にとっては満足度が高くなります。しかし、周囲からみると心配ですし、好きにさせている家族は批判される可能性があって尊厳が低くなります。そんな風に点数化してバランスを出来るだけ客観的に評価していました。

何が正解というより、どちらを重視するか関係者で考える事が大切なのだと思います。誰かが何とかしてくれると「専門家」にお願いすると、多くの場合後で後悔するのではないでしょうか？

私はあるインターネットのテレビ番組で「これからの地域医療に必要な事を３つのキーワードにしてください」と聞かれた時に咄嗟に答えました。

「覚悟」「愛着」「物語」

死ぬ事を意識した時に初めて頑張って生きようという思いが浮かんでくるように思います。

覚悟というのは本人だけではなく、医療者や介護者、家族にも必要です。地域に対する愛着や物語がケアには大切だと思えるからです。

世界一の高齢化社会では、元気なうちから自分が何処で生きて、何処で死んでいきたいのか、あるいは死ぬ前に何をしたいのか、誰と会いたいのか等を考えておくべきだと思うようになりました。

「何かあったら」「命に関わる」という言葉で思考停止して、全てお任せにすると、本人にとって大切な時間が失われてしまい、全て家族の意向で行われてしまいます。

自分の人生ですから、最期も出来るだけ自分で決めたいですね。

そんな事を考えながら日々のケアを支えています。

※本記事は、2013年9月9日付けのブログ『ささえるクリニックとNPOささえる医療研究所』に掲載した内容を、編集部でタイトルとレイアウトのみ変更したものです。

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８月中旬、異変に気づいた。「放射線量の基準を超えた車が少し増えている」。東京電力福島第１原発の敷地内にある「車両スクリーニング施設」で、検査器を手に３０代の男性作業員はいぶかしがった。後になって、この時期に敷地内で舞うほこりの放射能濃度が高くなり、他の作業員が放射性物質で汚染されたと知った。

　男性は２０１２年秋から、スクリーニング施設で原発敷地から退出する工事車両の放射線量を測る仕事をしている。基準値を超えた車両は除染し、再測定で基準を下回らないと外には出さない。

　原発で働くのは初めてだった。最初、防護服にマスク姿の作業員ばかりの様子に「ここは刑務所か」と驚いた。地面に鉄板が敷かれた現場は暑く、夏は４０度以上が普通だ。現場での作業時間は休憩を挟んで６時間程度。下着を何度も取り換える。「熱中症が心配」と小まめに水分を取る。

　所属する会社から「他の現場に比べて放射線量が低く、危険手当は付かない」と言われた。だが、被ばくへの不安は残る。「除染作業には危険手当がある。敷地内で働く全員に手当を出してほしい」と求めている。

　線量が上がったことについて、東電は８月下旬、原子炉建屋のがれき撤去作業で出たほこりが原因の可能性が高いと明らかにした。汚染水漏れ問題も収束のめどは立たず、事故から２年半たっても、さまざまなトラブルが起き続けている。

　過酷な環境で働く作業員は１日約３千人。「責任感がないと続けられない」と男性が話すように、各人の使命感が現場を支える。しかし、作業員は下請け企業に雇われるケースが多く、雇用トラブルを抱える人もいる。

　長野県出身の林哲哉（はやし・てつや）さん（４１）は１２年６月、福島県いわき市の会社に雇われ、原発で仕事をすることになった。後に６次下請けだと知った。

　「放射線量の低い現場」と事前に聞かされていたが、働き始める前になって、２次下請けの担当者が「作業場所は線量が高く、１回当たりの作業は５〜１０分で交代してもらう」と言い出した。

　林さんは雇用先の社員に話したが「大丈夫」と繰り返すばかり。「１日１ミリシーベルト浴びても８日たてばゼロになる」とうその説明すらしたという。２次下請けの担当者にも直接抗議。結局、比較的低い線量の現場に配置されたが、"上の会社"に抗議したことを問題視され、わずか１日で解雇された。

　現場には雇った会社の社員はおらず、元請けや２次下請けの社員から指示を受けていた。疑問に思い、労働組合「派遣ユニオン」（東京）に相談。多重派遣や偽装請負に当たり、解雇は不当だと１２年９月、福島労働局に実態を申告した。

　「安全圏にいて文句ばかり言いたくない」と原発事故の収束作業に携わろうと決意したという林さん。解雇後も別の企業に属して原発で働いたが、抗議したことが知られ、再び仕事を外された。「当然の疑問を聞いただけなのに」と今でも憤っている。

　

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