”審査支払機関”問題 堀委員「保険者直接審査には反対 慎重な議論を」

第77回社会保障審議会医療保険部会が６月23日、厚労省講堂で開催されたが、前号の「給付の効率化」に続いて、「審査支払機関」についての議論を要旨紹介する。平成22年４月に「審査支払機関の在り方に関する検討会」を設置しており、中間報告もされている。
特に、組織の在り方に関する取組み状況として、「保険者が支払基金と国保連の相互に審査の委託が可能な環境整備」、「保険者の直接審査の推進」があるが、保険者の直接審査に対して、堀憲郎委員が「審査の公平性などに疑問があり基本的に反対。議論においても慎重な審議を要望する」と強調。他の委員からも同様な意見が出され、改めて保険者の直接審査には慎重論を要望していた。

なお、期待規制改革に関する第二次答申（６月13日）が出されていたが、内容は次のとおり。
「診療報酬明細書の審査については、まず審査支払機関が行い、その審査したものについて保険者も請求内容の点検を行なっている。審査支払機関の審査の前に点検することを希望する保険者は、希望どおりに支払基金又は国保連が審査する前に請求内容の点検を行ない疑義がある診療報酬明細書のみ支払基金又は国保連に審査依頼を行うことが選択可能である。このことを前提にとして、審査支払業務の効率化を図るべきとの指摘を踏まえ、必要となるシステムの改修、保険者に周知すべき手続き内容、審査手数料の在り方等について検討を行い、結論を得る」。
審査・支払業務の効率化に関する取組では、支払基金では、手数料の引き下げ、管理職手当の縮減、職員定員の削減など実施、国保連では、同様に手数料の引き下げ、国保連の審査支払関係システムに共通する機能・データを管理する「共通基盤システム」を構築・稼動、職員定数の削減をしてきいる。

議論のための資料では、審査の判断基準の統一化のための取組が紹介されている。支払基金支部と国保連間で、審査の判断基準に差異（ローカルルール）が指摘されているが、公平な医療サービスを提供する観点からも、統一的な判断喜寿運が必要なものは統一していくことが求められている。厚労省、支払基金支部と国保連では、統一化した判断基準を随時公表しているが、さらにこの取組みを推進するため、国・県レベルでの判断基準の統一化するためを「連絡協議会」の設置・運用に順次着手していくとしている。
本来、レセプトの審査は、診療行為が保険診療ルールから見て妥当であるかどうかを、専門的知識を有し、臨床経験の豊富な審査委員が、医学的に判断するものである。それらを踏まえて、保険診療ルールの基本は、状況に応じて幅のある治療行為が認められており、従って、保険診療の適否については、当然ながら医学的な判断が求められることとなる。このように医学的判断を要することの位置づけを確認するとともに、全体としては、可能な限り審査上の取扱いの平準化が必要であることは当然である。

引用：奥村勝氏　ＤＥＮＴＷＡＶＥ 2014年6月27日(金)