上記酸蝕歯テストたは「はい」がいくつありましたか？

「はい」が１〜２個のあなたは酸蝕歯リスク小
たとえあなたが酸蝕歯のリスクが低くても、酸蝕歯の原因となる兆候を知っておくとよいでしょう。
原因を知ることによって、将来酸蝕歯を効果的に予防することが出来ます。

「はい」が３〜５個のあなたは酸蝕歯リスク中
あなたは酸蝕歯のリスクをやや受けています。

「はい」が６〜７個のあなたは酸蝕歯リスク大
あなたは酸蝕歯のリスクを多く受けています。

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2.酸蝕　確かな事実


誰もが「酸蝕歯」になる可能性があります。老若男女を問わず、成人の6人に一人が「酸蝕歯」であると報告されています。
「酸蝕歯」とは、健康にいいとされる「酸」を含む飲食物を摂り続けることによって、酸がエナメル質を弱体化させ、歯を薄く弱くし、透明感のある白さを失って、白濁し、マイクロクラックという、小さなヒビが入ったり、歯ブラシや、歯ぎしりですり減って、露出した象牙質が酸で溶けて、更に歯ブラシで、凹んだ状態になり、神経が梗塞状態になったりします。

▼健康食品のパラドクス
　近年の天然歯寿命の延長
　●歯科医療の進歩と口腔衛生の向上
　●う蝕、歯周病の減少　毎食後の３０分くらいでのゴシゴシ３分以上の歯ブラシケア
　●最小の修復;抜歯の減少（MIに基づいた)

　近代の飲食物が歯にもたらすリスク
　●“酸”を多く含む飲食物の広まり・味を良くするために使う、トロ味粘性材による歯への粘着
　炭酸飲料　柑橘系フルーツ　お酢　ワイン
　●飲食物由来の“酸”で、歯牙表層が軟化・溶解した場合
　特に食後の３０分くらいしてからのブラッシング等で磨耗しやすいです
　これらはTooth　Wearの原因のひとつになります　　

▼エナメル質の脆弱化は、知覚過敏併発の可能性も
　●象牙質知覚過敏は、酸蝕のどの段階でも併発する可能性があります
　●初期段階において、時折痛みを経験するかもしれません
（患者さんが自覚症状について言及することは殆どありません)


そもそも、なぜむし歯はできるの？

私たちの歯は、毎日脱灰と再石灰化をくり返しています。食事やおやつでお口の中の酸性度が高まると、歯からカルシウムなどのミネラルが溶け出しますが(脱灰)、通常は唾液の作用で溶け出たミネラルが再び歯に沈着する再石灰化が起こります。食事の回数が多かったり、だらだら食べているなど
長時間酸性状態が続くと、再石灰化よりも脱灰が進んで、
初期ムシ歯に穴があいてしまいます。

　

下の前歯の先端のエナメル質は４０歳くらいまでに、歯ぎしりなどで磨り減り、象牙質が露出してきて、ｐHのひくい食事や飲料の常用、食後の強い歯ブラシによって、さらに溶けて、凹んで、虫歯になります。
WFでは、そういう部分も、３Mの自費用CRを用いて、ドイツ製の特殊なボンディング処理をして綺麗に修復します。耐久性は、１０年保障です。

これらを顕微鏡下で拡大して形成することで、肉眼治療や拡大スコープ治療とは違う緻密な形成と充填が行えます。

第三の歯科疾患とは、何か?

この数年、Tooth wear (トゥース・ウェアー)がう蝕、歯周病に次ぐ第三の歯科疾患と言われて、注目されるようになっています。Tooth wearとは、咬耗，摩耗あるいは酸蝕によって歯の表面の正常な構造が失われた状態を言います。このうち、「酸による歯質の欠損」ただし「細菌が関与しない酸」によるものが酸蝕症です。

酸蝕症は、古くて新しい病気です。古くは職業関連の疾患でした。精錬所， メッキ工場など塩酸、硝酸、酢酸など酸を扱う工場の職業病として知られていました。変わったところでは、ソムリエや寿司職人にも酸蝕症があります。ソムリエは、ワインを口に含んでテイスティングをしますが、ワインは酸性飲料ですから酸蝕症のリスクにさらされるのです。水泳選手は、プールの水が消毒用の次亜塩素酸を含みますので、日に何時間もプールで泳ぐような選手にとっては深刻な問題になります。

かつて高齢者の歯が磨り減っていることは当たり前のことでした。酸蝕症も特殊な職業性の疾患でした。しかし高齢化が進み、年をとっても美しく健康でいたいという願望の高まりに対して、私たち専門家は発想の転換を迫られています。

「古くて新しい」の新しいほうは、飲食物由来、とくに清涼飲料やアルコール飲料の酸によってもたらされている問題です。酸蝕症の可能性の高い飲食物は、柑橘類、酸性飲料、サラダドレッシング、酢漬けの食品、りんご酒そしてワインです。ワインは、pH2.8 〜 3.8で、じつはとても酸性度の強い飲料です。「ワインは糖と酸のバランスにおいしさの秘訣があります。おいしいワインは酸がピリッと感じるのです」。この他、知らずに口にしているものでは、酸性の内服薬(例・アスコルビン酸;ビタミンC)なども注意が必要です。

酸蝕症には、このような酸性飲食物による外因性のものと内因性のものがあります。外因性酸蝕症は、文字通り身体の外部からもたらされる酸によって生じ、内因性酸蝕症は身体の内部の酸によって生じるものです。

■pH (ペーハー)とエナメル質の脱灰
エナメル質は、pH5.5よりpHが低くなると溶け始め、高ければ守られます。エナメル質の脱灰は、酸との中和反応ですが、それは必ずしもpHだけによって決まるものではありません。

口腔内に唾液の中に溶け込んだ乳酸のHイオンがあれば、ハイドロキシアパタイトが中和反応を起こしてエナメル質は脱灰してしまいます。象牙質表面の処理に用いるEDTAはpH8にもなっていますが脱灰に使われます。同様に、口腔内のpHが5.5以上になったとしてもエナメル質は脱灰するというわけです。

■外因性の酸蝕症
図1は、アルコール飲料のpH値を示すものですが、赤ワインはpH3.8、ビールがpH4.3で、アルコールも歯には良くないのです。寝酒は歯には良くないことを是非、患者さんに伝える必要があります。

酸蝕症の疫学調査はあまり多くありません。しかし、子供の酸蝕症が増加していることは明らかです。そして、多くの子供の酸蝕症では、口蓋側に顕著に酸蝕が表れていますので、飲料の影響が無視できません。とくにコーラなど清涼飲料が問題でしょう。日本でも清涼飲料の消費量が増加していますので、子供の酸蝕症の増加が懸念されます。

■内因性の酸蝕症
内因性の酸蝕症の原因には、反復性嘔吐、胃酸の逆流、食物の反芻癖などがあります。反復性嘔吐は、拒食症など摂食障害がポピュラーですが、消化器疾患(消化器潰瘍、食道裂孔ヘルニアなど)、薬の副作用(抗腫瘍剤、鉄製剤、強心剤など)、慢性アルコール中毒や妊娠時のつわりなど、幅広い原因があります。

胃酸の逆流は、胃食道逆流症や十二指腸潰瘍によって起こります。胃酸のpHは1.0〜2.0ですから、逆流症によって簡単に酸蝕が起こります。食道裂孔ヘルニアで食道裂孔がゆるんで逆流が増加します。俗に、ピロリ菌を除菌すると逆流症が増えると言われるようですが、これは除菌によって胃酸の分泌が正常になるために、食道裂孔ヘルニアをもっているような人の場合に逆流症が増えるもののようです。胃が元気になって、胃酸の逆流が増えるのですね。

Tooth wearと酸蝕症の診断

Tooth wearに関する問診では、次のことに注意します。

健康状態，患者の認識，進行状況に関する記録，
過去の歯科治療の記録，過去および現在の食生活パターン，
パラファンクショナルな活動，その他の口腔習癖

Tooth wearの診断におけるAbrahamsenの診断アルゴリズムは、とてもシンプルですが有用です。実例をあげて、ご紹介します。
Abrahamsenの診断アルゴリズムでは、歯質の失われている部位と形態に注目します。まず、「臼歯部より前歯部の酸蝕が顕著で、上下顎のすり減り面が一致」していればブラキシズムを疑います(図2a)。同じように[前歯部の歯質欠損が顕著で、上顎前歯部口蓋側に歯肉から移行的な歯質欠損がある」場合は、胃酸の逆流による酸蝕の疑いが濃厚です(図2b)。

反対に、「前歯部より臼歯部の歯質欠損が顕著で、臼歯部の咬合面にカップ状またはクレーター状の欠損がある」場合は、外因性の酸蝕症を疑います。カップ状またはクレーター状の欠損が、下顎第一大臼歯に顕著であれば炭酸飲料の摂取が濃厚です(図2c)。炭酸飲料は、頻繁な摂取のほか、口の中に炭酸飲料を溜めて長時間飲み込まない摂取習慣(soda/coke swishing)がとくに悪影響を及ぼします。このような歯質欠損が、上下顎の臼歯部咬合面に見つかれば柑橘類を皮ごと臼磨するような習慣(fruits milling)が疑われます(図2d)。

歯の唇側表面(とくに下顎犬歯と小臼歯)にサンドブラストしたような細かい歯質の消失が見られる場合は、歯磨き剤の誤用を疑うべきでしょう。その他、高齢者の口腔内では、咬耗に酸蝕が加わったものや、摩耗と咬耗に酸蝕が加わったものなど原因が混合したものが多く認められます(図2e，ｆ）。

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3.酸蝕歯の予防

酸蝕からの影響を継続的に妨ぎます

酸蝕症から歯を守る

聖蹟サピアタワークリニック東京再生医療センター副院長
(元東京医科歯科大学歯学部臨床教授)　安田登

酸蝕症の予防と対策

酸蝕症に侵された歯は耐酸性が低くなり、放置すると歯髄炎を生じることがあります。そこで、酸蝕症を認めた場合には、まず患者さんに予防を働きかけるべきですが、予防には�@原因の除去と�A歯質の強化の二つがあります。

■原因の除去
原因の除去とは、外因性酸蝕症の場合には、摂取する酸のコントロールです。すなわち、酸性食品を制限し、摂取の方法を改めます。内因性の酸蝕症では内科的疾患の治療を勧めます。歯質の強化は、フッ化物を応用してエナメル質の耐酸性を高め、唾液分泌を活発にして再石灰化を促します。

■歯質の強化
歯質の耐酸性を高めるためには、フッ化物の応用に勝る方法はありません。フッ化物によって、再石灰化と同時にエナメル質を構成するハイドロキシアパタイトがフルオロアパタイトに置き換わり、高い耐酸性を獲得します。さらに食物をしっかりと噛める状態に歯列を回復し、十分に噛む習慣をつければ、唾液分泌は活発になります。唾液による中和作用とともに、清掃後に唾液由来のぺリクルが歯の表面に被膜をつくれば、酸による侵食は進みません。

ここで、酸蝕症に対する予防効果の高い歯磨剤についてご紹介しておきます。酸蝕症は、まず知覚過敏によって自覚され、治療対象となることが多いでしょう。そこで知覚過敏を防ぐと同時に歯質の耐酸性を高めて、歯質を強化することができれば、酸蝕症の効果的な予防となり同時に知覚過敏への対処法になります。

シュミテクトPROエナメル(グラクソ・スミスクライン社、医薬部外品)は、薬用成分として硝酸カリウムとフッ素を含んでいます。
硝酸カリウムのイオンバリア効果で知覚過敏を防ぎ、フッ素イオンがエナメル質の再石灰化を促進します。C.S.Newbyの研究(JClin Dent，2006)によると、PROエナメル(F;1100ppm)はエナメル質へのフッ素の取り込みが、他のう蝕予防効果をうたった市販歯磨剤の倍に及んだとのことです。

シュミテクトPROエナメルの特徴
フッ化ナトリウム　酸により軟化した歯質も強化(硬さの回復)※
低研磨　酸により軟化したエナメル質表層のダメージを防ぐ
硝酸カリウム　知覚過敏で、歯がしみるのを防ぐ
pH7.1 (中性)
※Hara AT. et al. Comparative evaluation of fluoridated toothpastes using an in situ erosion
remineralization model.Poster presemnted at ORCA，LO-Skolen，Helingsor，Denmark，july4-7 2007.

酸蝕症への対応

酸蝕症は、象牙質知覚過敏症を招き、歯質の欠損そして歯髄炎を引き起こします。

象牙質知覚過敏症とは、象牙細管が外部に開口し、細管内の象牙質液が冷気、冷水あるいは摩擦刺激によって移動して歯髄神経を刺激し、痛みになるといわれています。そこで、、象牙質知覚過敏症の永久的な対処法として考えられるのは、開口した細管を塞いでしまうことです。接着性高分子のコート材で開口部を塞ぐ方法が効果的です。コート材で処理した断面を電子顕微鏡で観察すると、象牙細管内にコート材が流れ込んで固まり、ワインの栓のようになっています。

では、酸蝕症が進んで、実質欠損になってしまったらどうすればいいでしょうか。この場合は、接着性レジンを用います。ボンデイング剤を塗布しただけで、知覚過敏には効果がありますが、歯質の実質欠損が大きければ、修復が必要になります。その場合は、コンポジットレジンでもよいでしょう。

つい先日も、歯が凍みると訴えて来院された患者さんが、重度の酸蝕症でした。この方は、健康のために毎日黒酢を飲んで、いらっしゃいました。食酢には酢酸のほかクエン酸、リンゴ酸、コハク酸等が含まれています。クエン酸はエナメル質のエッチング剤ですから、エナメル質が酸蝕するのは当然です。原因が分かれば、対処法は明確になります。酸蝕症の原因と対処法をご理解いただくことは、患者さんの大きな信頼につながるでしょう。

酸蝕症から歯を守る・・・まとめ
見逃してきた歯質の欠損が、第三の歯科疾患
蔓延する非う蝕性の「酸による歯質の欠損」--酸蝕症に注目
清涼飲料を長時間口の中に溜めるsoda swishing、
柑橘類を皮ごと噛みつぶすfruits millingを見抜くポイン卜
口腔内から推測することができますか?咬・摩耗と内因性と外因性の酸蝕症
酸蝕症の予防は、原因の除去と歯質強化の両面から
象牙質知覚過敏の予防と治療は、患者さんの大きな信頼につながる

酸蝕　早期管理の重要性

・酸蝕は、修復処置時などに歯科専門家によって発見されます
・酸蝕を最小にするための予防手段を患者さんが知るためには、
定期健診や適切な食生活指導、または口腔衛生指導が重要となります

酸蝕の臨床所見

質感や光沢	歯の表面性状や光沢が失われ、エナメル質が溶解するにつれて滑らかになる。		ケア キュア
色	エナメル質が薄くなるにつれ、色の濃い象牙質が透けて見えるようになり、歯はより黄みがかって見えることがある。
透過性	歯の切縁は、薄くなり、透けて見えるようになる。
構造	切縁部が脆弱化し、小さな亀裂や微小な破折が出現する。
形態	歯頸部には楔状欠損が、咬合面には陥凹が形成される。

• 熱い飲み物や冷たい飲み物を飲んだときにしみる。
• 歯の表面が丸みをおびて見える。
• 歯が薄くなり、下の象牙質が見えはじめることで、歯がわずかに黄色く見える。

• 歯がより濃い黄色に見える。
• 歯の先端が透けて見える。
• 知覚過敏がより重症になる。
• 歯の表面に小さいへこみが現れる。
• 昔の詰め物がいきなりとれてしまう。

酸蝕歯の影響は元に戻すことはできません。ほうっておくと、歯医者さんで
治療や予防などの処置をしてもらわなければならなくなることもあります。
最悪の場合、ダメージがひどければ歯を抜かなければならなくなることもあります。

一見健康そうな歯も、実は「酸蝕歯」かもしれません。	歯に光をあてると「酸蝕」の影響でエナメル質が薄くなってみえます。健康な歯は、白濁したり、透けてしまうことはありません。

*実際の酸蝕歯判定には、専門家の診断が必要です。

【対策】一般的に、外因性の酸による傷害は頬側に起こる傾向があります。食餌が原因でしみる症状が強い場合は、数日間、これらの食品の摂取を控えてもらうばかりでなく、ブラッシングするタイミングが重要となります。すなわちブラッシングは、酸により軟らかくなったエナメル質や象牙質を機械的に取り除くことになるため、飲食直後のブラッシングは禁忌です。また、pHが低い洗口剤を使用したブラッシングも控えた方がよいでしょう。
一方、歯牙酸蝕症のケアは職種の変更ができないために厄介ですが、対策としては食餌の場合と同じです。酸で攻撃された歯質を機械的に喪失させないために、またう蝕原因菌の感染を防ぐために、歯質の強化が必要です。口腔内のpHを中性に戻す、あるいは保つために、唾液の緩衝能を上げたり、飲料水を摂取したりするなどのくふうも必要です。
また歯磨剤もフッ化物入りで研磨剤非配合のものをお勧めしましょう。昨今の健康志向(黒酢、酢酸、クエン酸などが体によいなどの風潮)も口腔衛生においては、逆効果となるようです。

�@服薬により口腔乾燥を起こす場合口腔乾燥は酸蝕症の増加につながりますが、その主な原因は、加齢、ストレス、脱水(飲水行動制限)、口呼吸、乾燥した室内環境、そして薬剤などがあげられます。薬剤による唾液分泌低下作用は、利尿作用のある薬剤をはじめとして、体液の減少を促進させる薬剤や降圧剤、抗うつ剤、抗コリン剤(副交感神経遮断剤)など、その種類は大変多いようです5）。また、口腔周囲筋群の機能低下や筋弛緩を促す薬剤も、唾液腺の刺激を減少させるといわれています。副交感神経は唾液の分泌を促進し、交感神経は唾液の分泌を抑制する働きがあることから、前述の薬剤は交換神経に働きかけ、唾液の減少を引き起こします。

楔状欠損の主な原因は、咬合によるエナメル質の損傷と考えられています。また、アブフラクションは、ブラキシズムやクレンチングが関連していることなど、ストレスから発症することを念頭におきます。

【対策】 楔状欠損部位のプラークコントロールが重要です。タフトブラシなどヘッドの小さい歯ブラシを部分的に使用します(前ページ図2)。しみる症状が強かったり、プラークコントロールが困難な部位や形態であったりする場合は、充填処置が必要になります。また、アブフラクションの根本的な治癒はセルフケアでは限界があることから、咬合の調整はプロフェッショナルケアの段階になります。安易に健全な歯質を切削することはお勧めできないので、スプリントの装着を検討してもよいかもしれません。最近では、ブラキシズムやクレンチングのセルフケアとして、就寝前にベッドの中で「リラックスして眠る」と自己暗示するのも効果があるといわれています。ストレス発散がもっとも有効なセルフケアといえるかもしれません。

硝酸カリウムがカリウムイオンとなり、歯髄神経周辺にイオンパリアを形成するといわれています。この働きにより、歯髄で神経伝達をブロックし、知覚過敏によるしみや痛みを緩和します。カリウムイオンは、歯髄内の知覚神経末端に直接影響を及ぼすと考えられています。通常、5％の硝酸カリウムが歯磨剤に配合されています。

はじめに

前回は、「象牙質知覚過敏症に対するセルフケア」に関して述べました。さて、象牙質知覚過敏症のメカニズムや鑑別方法も頭にインプットし、インタビューを試みて保健指導もし、専用の歯磨剤も使用しているというのに、「まだしみる」と目の前の患者さんが訴えたとき、あなたなら次の一手は何を打ちますか? 患者さんの苦痛を速やかに取り去ることが歯科医療従事者の使命であるならば、こんなときタイムリーな診断や処置の修正が必要です。今回はセルフケアにも限界があることを理解し、次の一手である象牙質知覚過敏症に対するプロフェッショナルケアに関して解説していきます。

セルフケアの限界(QOLの低下)を長日る

前号では、象牙質知覚過敏症に対する処置の第1選択肢として、セルフケアの重要性を述べました。これはセルフケアが非侵襲性の(後戻りができる)ケアであるためです。セルフケアで対処した場合は、通常、しばらく期間をあけてようすをみます。しかし初診時のしみる症状が強いほど、その症状は長引くことが多いようです。歯科医療従事者として、患者さんの苦痛を速やかに取り去ることを念頭に置きながらも、無用な処置(う蝕と疑い、切削や抜髄すること)を避けたいばかりに患者さんに我慢を強いることも多々あります。結果的に症状が緩和すれば問題ないのですが、知覚過敏が著しく亢進してしまい、かえってQOLが低下して最悪の結果を招くことにもなりかねません。象牙質知覚過敏症の最悪の結果とは、抜髄や抜歯処置となることでしょう。これは、象牙質覚過敏症と診断された歯の一部に、組織学的には不可逆性歯髄炎が含まれてしまっていることからもいえます(第1回めより)。 「最後の手段は抜歯である」と書かれている海外の文献をよく目にしますが、抜歯は侵襲性(後戻りができない)の処置の最たるものですね。そうならないために、セルフケアにも限界があることを知り、セルフケアからプロフェッショナルケアに切り替えるタイミングを図り、ケアの変更を検討しましょう。
さて、今までの復習となりますが、象牙質知覚過敏症がセルフケアで治癒するメカニズムは、生活習慣の改善を図りながら、開口した象牙細管を専用の歯磨剤やフッ化物などにより被覆して細管開口部を塞ぐ、あるいは象牙細管内容液の移動を阻止することにより、二次象牙質、管周象牙質の形成も加わって、通常では正常な免疫反応により2、3週間くらいで症状は治まるというものです。しかし、知覚過敏症状を訴える部位の開口した象牙細管の直径は、正常な象牙細管よりも大きくなっているため、専用の歯磨剤などで封鎖しきれなかった場合や、効果が期待できなかった場合、またすでに象牙細管から侵入した細菌や毒素、刺激物の侵入や知覚神経線維の興奮により、
歯髄にも炎症が生じてしまった場合は感受性の亢進が持続します。しばらくようすをみても症状が治まらないときがセルフケアの限界といえるのではないでしょうか。もちろん患者さんの痛みの閾値とQOLを考慮することが重要です(図1)。

ケアの必要性を再考する

"象牙質と歯髄は同じものである" という「象牙質・歯髄複合体(Dentine/Pulp Complex)」 という考え方があります。そこでは、"象牙質の露出は、まさに歯髄組織が露出している状態(細管レベルの露髄)である"と説明されています1)(図2)。この考えによれば露出象牙質は、いかなるときも象牙細管を通じて細菌感染や刺激が歯髄にまで達する可能性があると考えられるので、セルフケアやプロフェッショナルケアにより象牙質表面を被覆する必要性が理解できます。

プロフェッショナルケアによる
対応・QOLの向上を図るために

象牙質知覚過敏症の治療方法の基本は、「露出象牙質に対するケアとキュア」と「歯髄保護」にあります。「象牙細管内溶液の移動阻止」を確実に行い、歯髄への刺激物の侵入を阻止し、歯髄神経を興奮させないことにより、「過敏化Lた歯髄神経の鎮静化」を図るのがもっとも効果的な治療法であるとされています( 第1回めより)。以下にプロフェッショナルケアの特徴や、処置に使われる材料の特性について解説していきます。

1. セルフケアとプロフェッショナルケアの違い

セルフケアとプロフェッショナルケアの違いは、前者が生活習慣を改善したり、ブラッシングテクニックを変更したり、専用歯磨剤を使用するといった、どちらかというと口腔全般を対象としたケアであるのに対して、後者は象牙質知覚過敏症を，訴える歯とその要因が大方特定できていて、かつ、セルフケアでは改善されない場合に用いられる処置方法となります。つまりしみる要因に直接的に働きかけることであり、これによりQOLの低下を防止、あるいは向上させるものです。プロフェッショナルケアの方法もさまざまですが、プロフェッショナルケアを施すうえで重要な点は、当然ながら生体への侵襲が少ないものから始めてみるということです(表1)。

2. 生体侵襲の少ないプロフェッショナルケアとは

生体侵襲の少ない処置方法とは、歯質の切削と使用する材料の刺激を最小限に留め、象牙細管内溶液の移動阻止と過敏化した歯髄を保護することを目的としています。具体的には、有効性が証明されている材料(後述)を用いて、露出した象牙細管を狭窄、または機械的、あるいは化学的に被覆します(表1：�@ 、�A 、�Cの項目が該当)。露出象牙質表面に材科を塗布する際は、患部の清拭、水洗、乾燥が必要となりますが、中にはこれらの処置がかえって強い刺激となり、象牙質知覚過敏症を悪化させる場合もあります。しかし、最新の材料によっては、その過程を省くことができるものもあります(表2)。以下に象牙質知覚過敏症に有効であるといわれている材料とその特徴を記載します。

1) MSコートの塗布

MSコートは健康保険適用の知覚過敏抑制材です(図3)。MSコート
の2つの成分(A液：MSポリマー、B液：シュウ酸)が象牙細管や象牙壁に存在するカルシウムと反応し、象牙細管内に沈殿、もしくは結晶を生成します。これにより象牙細管を狭窄、 あるいは閉鎖することができます(図4-a、b)。象牙質知覚過敏症予防にはスメア層の喪失防止が鍵となることから(第3回めより)、MSコートにより生成されたポリマータグが人工的にスメア層やスメア栓の役割を果たし、症状を解消します(図4-c)。
この材料の特徴は、通常の接着性 レジンと違って前処置(酸によるエッチング処理) を必要としない点です。他材料では塗布しにくい歯肉縁付近や歯肉縁下、また多数歯の塗布に適しています(図5)。 1 回の塗布で症状が消失しない場合は、塗布を繰り返してようすを見ます。MSコートは、操作性が良く、かつ歯髄組織への刺激が少ない材料であることから、訪問介護の場でも活用できる製品です。

2 )接着性レジンのボンディング材塗布

接着性レジンのボンディング材の塗布が象牙質知覚過敏症に効果があるのは、単に象牙細管の表面を被覆 するからではありません。接着性レジンのモノマー成分が象牙質に浸透、拡散し、象牙質構成成分(コラーゲン、ハイドロキシアパタイト、水)と絡み合い、新たな層(樹脂含浸

象牙質)を生成します。いったん樹脂含侵象牙質が生成されると、酸にも脱灰されず、有機質分解試薬にも分解されないので、再発性う蝕を予防するといわれています3、4）。通常、接着性レジンは、コンポジットレジン充填の際にボンディング材として用いられますが、実質欠損のわずかな歯頸部の露出象牙質などには、薄膜のボンディング材を塗布するのが有効です(図6)。
通常の接着性レジンは前処測 (エッチング、プライマー処理)を必要とします。接着性レジンのエッチング操作とは、接着性レジンのモノマーを十分に象牙質に浸透させるために、象牙細管を覆っているスメア層を酸で除去しなければならず、水
洗、乾燥が必要となります。術後の象牙細管封鎖性と効果の持続性においては、前述のMSコートよりも優れているのですが、前処理(酸処理、水洗、乾燥)を必要とする点で、知覚過敏を悪化させる恐れがあります。
しかし最近では、セルフエッチングプライマータイプの接着性レジンが開発されました。この材料は、エッチングとプライマー処理を同時に行えることから、水洗を必要としません。また、さらにボンディングされた面を強化するためにSBコート(多官能性メタクリレート：コンポジットレジンのフィラーがないもの)を用いて、人工エナメル質( 象牙質コーティング)を生成することも有効な手段です5、6) (図7)。

3 ) 高濃度フッ化物の塗布

セルフケアで使用できるフッ化物の濃度は1.000ppmF未満とされていますが、プロフェッショナルケアでは、象牙質知覚過敏鈍麻剤として高濃度(22.600ppmF：フッ化ナトリウム)のものが使用できます(図8、9 )。しかし、これは、劇薬、指定医薬品であるため、使用にあたっては注意が必要です。他にも濃度9.000ppmFの製品もありますが、こちらは象牙質知覚過敏鈍麻剤ではなく、フッ化物歯面塗布剤として使用します。私たち専門家によるフッ化物局所応用法であり、年間にl、2回の塗布に使用します。

4）グラスアイオノマーセメント充填

グラスアイオノマーセメント（図10)は、フッ素徐放性であり、操作性の良さから汎用されているセメントです。最近では接着性レジンの成分が配合されたレジン強化型グラスアイオノマーセメントが主流となっているようですが、接着性レジンと違って樹脂含侵層の生成は期待できません。グラスアイオノマーセメントが象牙質知覚過敏症の症状を鎮静させる機序は、露出した象牙質表面を機械的に被覆するものであり、いわば傷口に載っているガーゼの役目を果たすに留まります。歯肉縁周囲や縁下の充填は困難であることから、プラークコントロールの妨げになるような充填は避けたいものです。あくまでも暫間的な被覆処置とし、症状が落ちついたらコンポジットレジン充填などに切り替えるのも一考ですが、場合によってはコンポジットレジン充填が困難な部位の代替処置ともいえます。またグラスアイオノマーの液成分はポリアクリル酸といった酸の水溶液であるため、象牙質を脱灰させる可能性があります。留意しましょう。

5 )コンポジットレジン充填

以下の場合にコンポジットレジン(図11)の充填を施すのが有効です。
1)〜4)までの処置をしたが、
・症状が解消しない
・効果が持続せず再発した
・欠損部が大きい
・審美面の回復
・プラークコントロールが困難
という場合です。つまり1)〜4)のプロフェッショナルケアを施しても患者さんのQOLが向上できなかった場合にコンポジットレジンを充填します。

3. プラークコントロールのためのプロフェッショナルケア

象牙質知覚過敏症を有する部位のプラークコントロールが困難な場合や、欠損部位にう蝕が生じて再石灰化が期待できない部位には、プラークコントロールをしやすいように露出象牙質面を充填する必要性があると考えます。これにより患者さんのQOLの向上を図ります(図12)。

おわりに

セルフケアでは象牙質知覚過敏症を治癒させることができなかったとき、ためらうことなくプロフェッショナルケアへの転換を考えましょう。これは、歯科医療従事者として、患者さんの苦痛を速やかに除去することが使命であり、患者さんのQOLの低下を防止するためです。
今回ご紹介したプロフェッショナルケアは、非侵襲性に近い、セルフケアとプロフェッショナルケアの中間のようなものもありますが、即時に症状を緩和できることが特徴です。このことから、即効性と持続性のあるプロフェッショナルケアをセルフケアと同時に試みてもよいのではないかと考えます。それは、きっと私たちが思っている以上に患者さんは、ブラッシングや、飲食をしたりするたびに不快を感じていると思われるためです。しみるという主訴を軽んじることなく、長い時間我慢させないようにと切に思います。
今回の重要なポイントは、セルフケアからプロフェッショナルケアに切り替えるタイミングと処置に使われる材料の特性を知ることにあります。タイミングを図る勘どころ、これは一朝一夕で養えるものではありませんが、歯科衛生士が身につけなければならない能力といえるでしょう。

参考文献
1.深川優子、安田　登.予防歯科時代におけるう蝕治療〜相互理解と信頼(Mutual Understanding and Trust)を得るために歯科衛生2003; 27 ( 8) : 29-44.
2 深川優子、安田　登.象牙質知覚過敏症への対応〜正しく知って予防しよう〜.デンタルハイジーン2001; 21 (10) : 886-899.
3. 中林宣男.接着界面の象牙質側に生成した樹脂含浸象牙質について歯材器1982 ; 1 ( 1) : 78-81.
4 中林宣男.樹脂含浸象牙質の機能について.接着歯学1995;13(1): 8-13.
5.Nakabayashi N. Nakamura M, Yasuda N. Hybrid layer as a dentin-bonding mechanism. J. Esth. Dent 1991 ; 3 ( 4 ): 132-138.
6. 中林宣男、 安田　登.超接着-人工エナメル質をめざして-.the Quintessence1995 ;14( 1 ) : 42-46.

象牙質知覚過敏抑制法

Ｈｙｓ専用の歯磨剤にはどのようなものがあるか

日本の製品	グラクソスミスクライン_シュミテクト （硝酸カリウム５％wt,フッ化ナトリウム９３０ppmF） サンスターＧＵＭ_デンタルジェルセンシティブ （硝酸カリウム、フッ化ナトリウム、クロルへキシジン配合） サンスターバトラー_デンタルリキッドジェル （フッ化ナトリウム配合、研磨材非配合） 日本歯科薬品_Ｂｒｏｓａｌ （フッ化ナトリウム配合、研磨材非配合
アメリカの代表的な Ｈｙｓ専用の歯磨剤	グラクソスミスクライン_Ｓｅｎｓｏｄｙｎｅ (硝酸カリウム５％wt,フッ化ナトリウム１５００ppmF) アメリカの場合は１０００ppmF以上のフッ化物の配合がされていますが、どの程度までのppmFがＯＫなのかはわかりません。

＜プロフェッショナルケア編＞
	セルフケアでＨｙｓの症状を改善させることができなかった時は、速やかにプロフェッショナルケアへ転換する。セルフケアには限界がある（ＱＯＬの低下）
1.	う蝕のない露出象牙質　→　各種材料による（ボンディング剤など）被覆
2.	う蝕が原因ではない歯質の歯折　→　修復処置（ＣＲ充填、補綴など
3.	アブフラクション　→　咬合調整、スプリント装着、修復処置など
4.	歯周処置による歯肉退縮　→　各種材料による露出歯根面の被覆、歯肉グラフトなど
5.	破折歯（垂直性破折）　→　接着性レジンによる接着、抜髄、歯根分割、抜歯など

＜生体侵襲の少ないプロフェッショナルケア＞
1.	ＭＳコート・・・健康保険適用のＨｙｓ抑制材 　　　　　　　　　　Ａ液（ＭＳポリマー）＋Ｂ液（シュウ酸）が象牙質壁や象牙細管に存在するカルシウムと反応し、象牙細管内に沈殿、もしくは結晶を生成する。これにより象牙細管を狭窄、あるいは閉鎖する。ＭＳコートにより生成されたポリマータグが人工的にスメア層やスメア栓の役割をはたす。
2.	接着性レジンのボンディング材 　　　　　　・・・単に象牙細管の表面を被覆するだけでなく、モノマー成分が象牙質に浸透、拡散し、象牙質構成成分（コラーゲン、ハイドロキシアパタイト）と絡み合い、新たな層（樹脂含浸象牙質）を生成する。いったん樹脂含浸象牙質が生成されると、酸にも脱灰されず、有機質分解試薬にも分解されないので、再発性う蝕を予防するといわれている。 ※　シングルボンドはエッチング処理が必要なため、当院においてはＧボンドが適している G-ボンド 今までになかったシンプル＆スピーディで、 確実に接着する1液性ボンディング材。 シンプル：1液を1回塗布するだけの簡単ステップ 薄い：わずか10ミクロン以下のボンディング層 確実：2種類の接着性モノマーによる安定した高い接着力 快適：CRのノリがよく、ストレスのない充填操作性 グルーマ（R）ディセンシタイザー 知覚過敏のメカニズムに直接作用します。 だから、塗布直後から効果があります。 速効性：塗布すれば、直ちに効果が発現します。 持続性：6ヶ月・1年以上の臨床報告があります。 1液性：練和不要で、簡単に塗布適用できます。 無着色：無色透明で、歯牙を着色しません。 被膜なし：残渣がなく、接着・合着を阻害しません。 保険適用：知覚過敏処置として請求できます。
3.	高濃度フッ化物・・・プロフェッショナルケアにおいては、９０００ppmF〜２２６００ppmFが使用される。 　　　　　　　　　　　　_Ｆバニッシュ（２２６００ppmF） _フルオールゼリー（９０００ppmF）
4.	グラスアイオノマーセメント ・・・接着性レジンと違って、樹脂含浸象牙質の生成は期待できず、単に機械的に露出象牙質を被覆するもので、傷口にあてるガーゼの役目のみ。あくまでも暫間的な被覆処置。またグラスアイオノマーはエッチングがないから安心と思っている人が多いようだが、グラスアイオノマーのモノマー成分はポリアクリル酸という酸の水溶液であることから、流動性のあるうちに象牙質に触れればやはり同じように脱灰させる可能性はある。
5.	コンポジットレジン（ＣＲ） 　　　　　　・・・・〜・までの処置をしたが 　　　　　　　　　・症状が解消しない ・効果が持続せず再発 　　　　　　　　　・欠損部が大きい 　　　　　　　　　・審美面の回復をしたい　　 　　　　　　　　　・ＰＣが困難 　　　　　　　　　　　　　　　　　　このような場合にＣＲ充填をおこなう。
６.	スプリント装着
７.	抜髄、抜歯

知覚過敏抑制材

MSコート (健保適用)　サンメディカル

カルシウムと反応する新メカニズム！
即効性・持続性　知覚過敏抑制剤

歯ブラシ摩耗による象牙質露出、歯肉後退による象牙質露出、スケーリング後の象牙質露出、歯周炎による根面露出など知覚過敏症の抑制に使用します。

●2液を混和し、こすり塗り・乾燥するだけの簡単操作です。
●耐酸性に優れたポリマータグを形成します。
●着色しないので、前歯にも安心して使えます。

便利なフェルトホルダーとフェルトチップ付き
歯頸部やポケット内部に適用する場合に大変便利なフェルトホルダーとフェルトチップ付き。綿球では適用しにくい部位でも簡単に適用できます。

■注意1
スケーリング後、歯肉縁下の根面に歯根膜の再生を期待している期間は、MSコートを使用しないでください。
■注意2
MSコート適用面にボンディング材、もしくは接着剤を使用する場合、必ずホワイトポイント等でMSコート適用面を一層削去してください。（接着剤にスーパーボンドを使用する場合は、MSコート層を削去せずに表面処理材グリーンで10秒間処理してください。）

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